MÉTODO CLÍNICO Y ELEMENTOS PARA UN DIAGNÓSTICO INTEGRAL.

MÉTODO CLÍNICO

El método clínico puede definirse como el conjunto de pasos  que dictan el camino a seguir  cuando de asistir a un enfermo se trata. Es el método científico de la ciencia clínica, es decir, no es más que el método científico aplicado al trabajo con los pacientes. Algunos de sus componentes fundamentales son: la relación médico-paciente, el interrogatorio y el examen físico, y la historia clínica, que es una de las herramientas más importantes para la recogida de datos y juega un papel protagónico en la búsqueda del diagnóstico médico.

RAZONAMIENTO CLÍNICO

Es la base de la práctica médica, en el que quedan unidos los tres saberes: conocer, hacer y saber ser. Es la capacidad de observación, reflexión, inferencia y juicio integral de los problemas médicos  de los pacientes, el cual siempre va a ser llegar a la causa de la enfermedad de manera individual o colectiva.

También puede definirse como la capacidad para resolver problemas médicos, extraer conclusiones y aprender de los hechos de forma consiente para, al final, llegar hacia un diagnóstico probable.

HISTORIA CLÍNICA

Es el documento médico legal que contiene todos los datos de un paciente. Es una narración escrita, ordenada, detallada, clara y precisa de todos los datos relativos a un enfermo (antecedentes personales y heredo-familiares, diagnósticos sistémicos, datos anteriores y actuales). Cabe reiterar el valor legal de la historia clínica ya que protege y ampara a los profesionales de la salud ante algún problema legal.

Las partes que conforman la historia clínica son:

·         Ficha de identificación del paciente

·         Motivo de consulta

·         Anamnesis

·         Revisión por aparatos y sistemas

      Ficha de identificación del paciente: en este apartado se define quien es el paciente. Siempre se debe incluir el nombre y la edad, así como algunos elementos adicionales: seguro de salud, dirección, teléfono, religión y responsables (en caso de que el paciente sea menor de edad).

      Motivo de consulta: en este apartado se menciona el motivo por el cual la persona acude a consulta. Es una breve narración del problema o molestia que presenta el paciente.

      Anamnesis: es la parte más importante de la historia clínica, ya que en este apartado se precisa lo que le ha pasado al paciente. Se mencionan de manera ordenada los distintos síntomas que ha prestado la persona para llegar a un diagnóstico presuntivo. También se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza.

·         Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

·         Antecedentes gineco-obstétricos.

·         Hábitos.

·         Antecedentes de uso de medicamentos.

·         Alergias.

·         Antecedentes sociales y personales.

·         Antecedentes familiares.

·         Inmunizaciones.

      Revisión por aparatos y sistemas: es una revisión breve por los sistemas que aún no se han explorado. Esto se hace a través de una serie de preguntas respectivas a cada sistema y que nos va servir para tener una información más completa y nos ayudará a tener un diagnóstico más preciso.

SIGNOS VITALES

Los signos vitales son valores que nos permiten calcular la efectividad de la circulación, respiración y de las funciones neurológicas y su réplica  diferentes estímulos fisiológicos y patológicos. Son la cuantificación de acciones fisiológicas como la frecuencia cardiaca y respiratoria, pulso y presión arterial, que indican que un individuo está vivo y de la calidad del funcionamiento orgánico.

Tabla 1. Consolidado de las cifras normales de los signos vitales según la edad
Edad	Temperatura	Respiración	Pulso	Tensión Arterial
Recién nacido	36.6° C a 37.8° C	30 a 40/ min	120-160/min	70/50
Primer año	36.6° C a 37.8° C	26 a 30/ min	120-130/ min	90/50
Segundo año	36.6° C a 37.8° C	25/ min	100-120/min	De 2 a 10 años: Sistólica: # años x 2 + 80. Diastólica: mitad de la sistólica + 10
Tercer año	36.6° C a 37.8° C	25/ min	90-100/min
4 a 8 años	36.5° C a 37° C	20 a 25/ min	86-90/min
8 a 15 años	36.5° C a 37° C	18 a 20/ min	80-86/min	De 10 a 14 años: Sistólica: # de años + 100. Diastólica: mitad de sistólica + 10 Edad adulta 36.5º C 16 a 20/ min 60-80/min 120/ 80 +o- 10
Edad adulta	36.5° C	16 a 20/ min	60-80/min	120/ 80 +o- 10
Vejez	36° C o menos	14 a 16/ min	60 o menos